Anmeldung für eine Mutterschaftsentschädigung Einreichungsort der Anmeldung siehe letzte Seite! Bei Auswahlfragen das Zutreffende ankreuzen AHV-Nr. A. Durch die Anspruchsberechtigte auszufüllen 1. Personalien der Mutter 1.1 Name 1.2 Vorname(n) Rufname unterstreichen 1.3 Geburtsdatum Tag, Monat, Jahr 1.4 Wohnort und genaue Adresse Postleitzahl, Ort, Strasse, Hausnummer Tel.-Nr. 1.5 Zivilstand ledig verheiratet verwitwet geschieden 1.6 Heimat für Schweizerinnen Heimatort, Kanton Schweizer Staatsanghörigkeit seit Heimat für Ausländerinnen Staatsangehörigkeit 1.7 Besteht eine Vormundschaft? Ja nein eine Beistandschaft? ja nein Wenn ja, Name und Adresse des Vormundes bzw. des Beistandes angeben Sitz der Vormundschaftsbehörde 2. Kind(er) Nachstehend sind Kinder aufzuführen, die Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung geben Familienname Vorname Geburtsdatum (Tag, Monat, Jahr) Geschlecht (m oder w) 1. 2. 3. Der Anmeldung ist (sind) der (die) Geburtsschein(e) oder das Familienbüchlein beizulegen! Sofern die Geburt vor der 40. Schwangerschaftswoche erfolgte, ist dieser Anmeldung ein ärztlicher Attest über die Schwangerschaftsdauer beizulegen. AHV-Nr. 3. Personalien des Vaters des Kindes (freiwillig, dient statistischen Zwecken) 3.1 Name 3.2 Vorname(n) Rufname unterstreichen 3.3 Geburtsdatum Tag, Monat, Jahr 4. Angaben zur Versicherungsdauer der Mutter 4.1 Hatten Sie in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten Wohnsitz ausserhalb der Schweiz? Ja nein Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr Staat Von bis in 4.2 Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten ausserhalb der Schweiz erwerbstätig? ja nein Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr Staat Von bis in Name und Adresse des Arbeitgebers Tel.-Nr. Sofern Sie in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten in einem EU- oder EFTA-Staat eine Erwerbstätigkeit ausgeübt haben, ist dieser Anmeldung eine Bescheinigung Ihrer ausländischen Versicherungs- und Beschäftigungs- zeiten beizulegen (Formular E 104). 5. Angaben zur Erwerbstätigkeit 5.1 Haben Sie vor der Niederkunft eine Erwerbstätigkeit ausgeübt als: Arbeitnehmerin? Name und Adresse des Arbeitgebers Selbständigerwerbende (im Haupt- oder Nebenberuf) ? Zuständige Ausgleichskasse Abrechnungsnummer Haben Sie vor der Niederkunft im Betrieb des Ehemannes mitgearbeitet und dafür einen Barlohn bezogen? Wenn ja, nachstehenden Teil B. ausfüllen lassen. 5.2 Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten unfall- oder krankheitsbedingt ganz oder teilweise an der Arbeit verhindert? nein ja Unfall Krankheit Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr Arbeitsunfähigkeit Von bis in % Von bis in % Von bis in % Name und Adresse des Kranken- bzw. des Unfallversicherers Referenznummer 5.3 Waren Sie im Zeitpunkt der Niederkunft bzw. in den der Niederkunft vorangegangenen 9 Monaten arbeitslos? nein ja Tag, Monat, Jahr Tag, Monat, Jahr Von bis Von bis Name und Adresse der Arbeitslosenversicherung Sofern Sie im Zeitpunkt der Niederkunft arbeitslos waren und kein Taggeld der Arbeitslosenversicherung bezogen haben, sind bei den Arbeitgebern Bescheinigungen der Beschäftigungszeiten der letzten zwei Jahre einzuholen (Formular 318.752) und der Anmeldung beizulegen. B. Durch den Arbeitgeber auszufüllen Falls Sie gleichzeitig bei mehreren Arbeitgebern angestellt sind, so ist der nachstehende Teil durch den Arbeitgeber Ihrer Wahl ausfüllen zu lassen. Von den restlichen Arbeitgebern ist das Ergänzungsblatt zu dieser Anmeldung ausfüllen zu lassen. Es sind Angaben über den letzten, vor der Niederkunft der Arbeitnehmerin erzielten Lohn zu machen (ohne Ferienentschädigung) a) Stundenlohn: Letzter Stundenlohn bei Arbeitsstunden pro Woche Fr. b) Monatslohn: Letzter Bruttolohn: Fr. c) Anders entlöhnte: Bruttolohn in den letzten 4 Wochen Fr. d) Naturallohn (Unterkunft und Verpflegung) oder Globallohn (für mitarbeitende Familienmitglieder) Stunde Monat 4 Wochen Jahr Fr. e) Übrige Vergütungen: (13. Monatslohn, Provisionen, Gratifikationen, Trinkgelder etc.) Stunde Monat 4 Wochen Jahr Fr. f) Dauer des Arbeitsverhältnisses: seit bis g) Welchen prozentualen Teil des unter den Buchstaben a-d genannten Lohns zahlen Sie der Arbeitnehmerin während des Mutterschaftsurlaubes aus ? % h) Wie lange richten Sie diesen Lohn während des Mutterschaftsurlaubes aus? von bis i) Ist die Arbeitnehmerin quellensteuerpflichtig? ja nein AHV-beitragspflichtiges Einkommen für die der Niederkunft vorangehenden 9 Monate (ohne UV- oder KV-Taggelder) Krankheits- oder unfallbedingte Absenzen mit Lohnreduktion: Bezeichnen Sie die Absenzen mit K = Krankheit / U = Unfall Jahr 20.. 20.. vom bis Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Datum Abrechnungsnummer Stempel und Unterschrift des Arbeitgebers Name und Tel. der zuständigen Person bei allfälligen Rückfragen C. Auszahlung der Mutterschaftsentschädigung Die Mutterschaftsentschädigung ist auszuzahlen an: den Arbeitgeber der Mutter direkt Bankkonto der Mutter (genaue Bezeichnung z.B. Sparkonto, Depositenkonto, Sparheft) Kto. Nr. bei der (Name und Adresse der Bank bzw. Bankfiliale) Postkonto-Nr. der Bank Banken-Clearing-Nr. Postkonto der Mutter Kto. Nr. Die Auszahlung der Mutterschaftsentschädigung erfolgt in der Regel auf ein Bank- oder Postkonto. Auf besonderen Antrag kann die Mutterschaftsentschädigung in bar ausbezahlt werden. Begehren auf Zahlung der Mutterschaftsentschädigung an Drittpersonen oder Behörden müssen auf einem besonderen Formular (zu beziehen bei den Ausgleichskassen) gestellt und begründet werden. D. Bemerkungen Die Unterzeichnende bestätigt, dass ihre Angaben wahrheitsgetreu und vollständig sind. Datum Unterschrift der Antragsstellerin oder des Vertreters/der Vertreterin !Wichtig! Die Mutterschaftsentschädigung wird nur solange ausgerichtet, als die Mutter nach der Niederkunft ihre Erwerbstätigkeit während der Dauer des Mutterschaftsurlaubs tatsächlich unterbricht, höchstens aber während 14 Wochen. Die Mutterschaftsentschädigung wird auch ausgerichtet, wenn die Erwerbstätigkeit nach dem 14-wöchigen Mutterschafts- urlaub nicht wieder aufgenommen wird. Jede Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit vor Ablauf des 14-wöchigen Mutterschaftsurlaubes führt unweigerlich zum Erlöschen des Entschädigungsanspruchs. Die Mutter und gegebenenfalls ihr Arbeitgeber verpflichtet sich, jede vorzeitige Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit unverzüglich der Ausgleichskasse zu melden. Zu Unrecht ausbezahlte Entschädigungen sind zurückzuerstatten. Vorsätzliche Meldepflichtverletzungen können Sanktionen nach sich ziehen. Die im Antragsformular gemachten Angaben sind zu belegen. Der Arbeitgeber und die Mutter bestätigen, von den hier oben erwähnten Bestimmungen Kenntnis genommen zu haben. Ort und Datum Unterschrift der Antragsstellerin oder des Vertreters/der Vertreterin Ort und Datum Unterschrift des Arbeitgebers Der Anmeldung sind beizulegen Personalausweis (z.B. Familienbüchlein, Heimatschein, Niederlassungs- oder Aufenthaltsbewilligung, Schriftenempfangsschein, Reisepass, Ausländerausweis), aus denen die Personalien ersichtlich sind Geburtsschein des Kindes (oder Familienbüchlein) Ärztliches Attest über die Schwangerschaftsdauer (bei Frühgeburten oder wenn das Kind tot geboren wurde) Formular E 104 Arbeitgeberbescheinigungen (Formular 318.752) Einreichungsstelle der Anmeldung: a) für Arbeitnehmerinnen an ihren Arbeitgeber bzw. Arbeitgeberin; b) für Selbständigerwerbende an die für den Beitragsbezug zuständige Ausgleichskasse oder Gemeindezweigstelle; c) für Arbeitslose an ihren letzten Arbeitgeber bzw. Arbeitgeberin; d) für alle übrigen Fälle, wenden Sie sich an eine Ausgleichskasse